Любой человек преклонного возраста, перенесший хирургическую операцию, находится в повышенной зоне риска возникновения послеоперационных осложнений. Хронические заболевания, старческая астения, когнитивные нарушения, принимаемые лекарственные препараты и сниженный иммунитет существенно ухудшают возможности организма полноценно восстанавливаться, противостоять инфекциям и осложнениям. Медики определяют послеоперационный период как время от момента операции до полного восстановления (или перевода больного на инвалидность). В этот период пожилые пациенты нуждаются в максимальном наблюдении и уходе. Задачи послеоперационного периода – это предупреждение, выявление и лечение послеоперационных осложнений, всесторонний уход и проведение мероприятий, направленных на восстановление организма.
Этот период можно разделить на три стадии: реанимационный, длительностью в несколько дней, который пациент проводит в палате интенсивной терапии, стационарный – до выписки из больницы и реабилитационный – длительностью в несколько месяцев (в зависимости от сложности операции и индивидуальных особенностей организма), в течение которых проводится восстановительная и укрепляющая терапия.
В этой статье мы рассмотрим особенности и риски раннего послеоперационного периода у пожилых людей, до выписки из стационара.
Послеоперационный период у пожилых людей проходит более сложно по сравнению с молодыми пациентами, поэтому послеоперационное лечение и уход должны учитывать возраст, хронические заболевания и индивидуальные особенности организма. Особое внимание при выхаживании пожилого человека после операции медики уделяют следующим вопросам:
- Адекватное обезболивание.
- Профилактика послеоперационного делирия.
- Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
- Профилактика легочных осложнений.
- Нутритивная поддержка (специальное послеоперационное питание).
Адекватное обезболивание
В послеоперационном периоде важное значение имеет борьба с болью. Недостаточное обезболивание у пожилых пациентов может спровоцировать развитие послеоперационного делирия, увеличивает риски сердечно-сосудистых и легочных осложнений, затрудняет послеоперационную активизацию больного и в целом замедляет процесс восстановления. Особенно часто от неадекватного обезболивания страдают пожилые люди с когнитивными нарушениями и проблемами с коммуникацией – пациенты с деменцией, болезнью Альцгеймера, после инсульта. Сами они могут быть не в состоянии пожаловаться на боль или адекватно оценить ее силу. Для решения этой проблемы врачи применяют невербальные шкалы оценки боли, в которых основными критериями оценки являются выражение лица, движения, мышечное напряжение или звуковые реакции.
Профилактика послеоперационного делирия
Послеоперационный делирий является одним из самых распространенных осложнений после хирургических операций с анестезией у пациентов в возрасте старше 65 лет. Помимо факторов риска его развития, которые оцениваются до операции, есть еще и операционные и послеоперационные факторы:
- Хирургический стресс.
- Длительная анестезия.
- Инфекции.
- Сердечные и легочные осложнения.
- Неадекватное обезболивание.
- Длительное нахождение в палате интенсивной терапии и длительная госпитализация.
- Бессонница.
- Пролежни.
- Недостаточное питание.
- Лечение препаратами, повышающими риск развития делирия.
- Физические ограничения, поздняя активация, использование зондов и катетеров.
Послеоперационный делирий – это церебральный синдром, сопровождающийся нарушением сознания и восприятия, дезориентацией во времени и пространстве, снижением внимания, памяти и мышления, сбоем режима сна и бодрствования. Он проявляется в течение нескольких дней после операции, поэтому все возрастные пациенты должны проходить обязательную диагностику делирия после операции, а в течение всего послеоперационного периода должны проводиться меры по его профилактике. Европейское общество анестезиологов рекомендует проводить нейрокогнитивное тестирование пожилых пациентов каждый день в течение пяти суток после операции. Профилактические меры включают контроль водно-солевого баланса организма и артериального давления, адекватное обезболивание, исключение лекарственных препаратов, повышающих риск развития делирия (среди них - опиоиды, антигистаминные, антидепрессанты, снотворные). Высококачественный послеоперационный уход, ранняя мобилизация и полноценное питание снижают вероятность развития делирия.
Важное значение имеют и не медицинские средства профилактики: общение с родственниками и персоналом, использование очков и слуховых аппаратов, поддержание режима сна и бодрствования, избегание волнения и устранение источников раздражения.
Профилактика сердечно-сосудистых осложнений
По сравнению с более молодыми пациентами, у пожилых людей чаще развиваются послеоперационные осложнения сердечно-сосудистой системы. Частота таких осложнений после плановых операций, не связанных с сердцем, составляет 1,4% у больных старше 50 лет и доходит до 26,6% у больных старше 85 лет после экстренных абдоминальных операций.
Факторами риска развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у пожилых людей являются:
- Обширные хирургические операции и операции высокого риска.
- Сложные кардиохирургические операции.
- Экстренное оперативное вмешательство.
- Ишемическая болезнь сердца.
- Сердечная недостаточность.
- Хронические легочные заболевания.
- Патологии сонных артерий.
- Недавний инфаркт миокарда.
- Сахарный диабет.
Сердечно-сосудистые операционные и послеоперационные осложнения – это инфаркт миокарда, вызванный недостаточной доставкой кислорода к миокарду, образование тромбов, усугубление сердечной недостаточности. Нередко успешно проведенная хирургическая операция приводит не к улучшению, а к ухудшению качества жизни пожилого больного, или даже к летальному исходу из-за осложнений сердечно-сосудистой системы.
Всем возрастным пациентам рекомендован мониторинг ЭКГ в течение 72 часов после операции. Как правило, изменения на ЭКГ предшествуют клиническому ухудшению.
Основными методами профилактики сердечно-сосудистых осложнений являются постоянный мониторинг, лекарственная терапия, назначаемая врачом, контроль количества вводимых внутривенно жидкостей, контроль уровня сахара в крови, профилактика гипотермии, антикоагулянтная терапия при риске развития тромбоза и ранняя активация больного.
Профилактика легочных осложнений
Все пожилые пациенты находятся в высокой группе риска развития послеоперационных легочных осложнений. Это связано с возрастными физиологическими изменениями органов дыхания, наличием сопутствующих болезней, особенно хронических заболеваний дыхательных путей, и с последствиями самой операции и наркоза. К таким осложнениям относятся послеоперационные пневмонии, плеврит, отек легких и дыхательная недостаточность.
Эти осложнения ухудшают процесс восстановления и повышают риск отдаленной смертности после операции. Особенно велик риск возникновения легочных осложнений у пожилых пациентов, перенесших сложную абдоминальную, нейрохирургическую или торакальную (на грудной клетке) операцию под общим наркозом, длительностью более 3 часов.
В послеоперационный период в больнице проводится профилактика легочных осложнений:
- Профилактика аспирации.
- Ежедневный осмотр и оценка функции глотания Профилактическая неинвазивная (с помощью маски) вентиляция легких.
- Использование стимулирующего спирометра – устройства для расширения легких, которое помогает глубоко дышать и стимулирует работу легких в период восстановления.
- Дыхательные упражнения.
- Возвышенное положение верхней части тела в кровати.
- Ранняя мобилизация.
- Прием пищи в положении сидя, а также сохранение сидячего положения на 1 час после еды.
- Отказ от курения.
Нутритивная поддержка
Для ускорения процесса восстановления после операции и улучшения заживления ран нужно, чтобы организм пожилого человека как можно раньше начал получать необходимый набор питательных веществ. Энтеральное питание, или питание специализированными жидкими смесями через зонд или через рот, дает лучшие результаты лечения пожилых пациентов после хирургических операций. В этом случае еда попадает в желудок и проходит естественный процесс переваривания. Врачи ежедневно после операции оценивают способность человека принимать такое питание. Во время приема пищи и в течение 1 часа после еды головная часть кровати должна находиться в поднятом положении. По статистике своевременное применение энтерального питания снижает послеоперационную летальность и сокращает сроки пребывания в стационаре.
